Инсулинотерапия при диабете 2 типа
Существует немало доводов против назначения инсулина больным сахарным диабетом 2-го типа. Течение этого диабета малосимптомно, поэтому сами больные «не ощущают» необходимости в более интенсивном лечении за счет инсулинотерапии вместо привычного и более удобного приема глюкозоснижающих таблетированных препаратов. Кроме того, диабет 2-го типа нередко впервые диагностируют у пожилых людей, которым трудно контролировать результаты лечения в домашних условиях и соответствующим образом вносить изменения в дозы вводимого инсулина. Опасения вызывает возможная гипогликемия, которая часто является следствием интенсивного глюкозоснижающего лечения. Немалое значение имеют и психологические барьеры к назначению инсулина.
Выделяют абсолютные и относительные показания к инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа. Правда, термин «относительные показания» сам имеет относительное значение. Следует учитывать, что рано или поздно многие больные диабетом 2-го типа «приходят» К инсулину. Установлено, что через 10 лет от начала болезни уже 30 - 40 % больных диабетом 2-го типа нуждаются в инсулинотерапии. Это явление обусловлено прогрессирующим нарушением функции бета-клеток поджелудочной железы, которое в конечном итоге приводит к снижению секреции инсулина. В результате возникает необходимость заместительной инсулинотерапии.
Американская диабетическая ассоциация в «Стандартах медицинской помощи (обслуживание) при сахарном диабете» (2007) рекомендует ранее начало инсулинотерапии при диабете 2-го типа как средства достижения и поддержания желательного контроля гликемии - уровня гликированного гемоглобина (А) менее 7%.
К абсолютным показаниям, требующим введения инсулина, относят изменение состояния больного диабетом 2-го типа - непреднамеренное похудение, возникновение частого мочеиспускания и жажды, а также симптомов кетоацидоза, т. е. явлений, характерных для больных диабетом 1-го типа, не получающих адекватную инсулинотерапию. С помощью введения инсулина рекомендуется достижение уровня глюкозы в крови натощак и после приема пищи не более 10 ммоль/ л, а у пожилых и старых людей - не более 11 ммоль/л натощак и ммоль/ л после еды.
Введение инсулина больным диабетом 2-го типа считается также абсолютно показанным при больших хирургических вмешательствах, тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения и других острых состояниях. В этих случаях применение инсулина может быть временным с возвратом к лечению диетой и таблетированными глюкозоснижающими препаратами.
Поскольку при беременности прием глюкозоснижающих таблеток противопоказан, то инсулинотерапия необходима и беременным женщинам с диабетом 2-го типа, если диета оказалась малоэффективной. Большое значение имеет инсулинотерапия при признаках поздних (хронических) осложнений сахарного диабета с поражением почек, Глаз, нервной системы или нижних конечностей.
Относительным показанием к инсулинотерапии является неэффективность глюкозоснижающих таблеток в сочетании с диетой, снижение чувствительности к ним. Временная потребность в инсулине характерна для больных сахарным диабетом 2-го типа с длительностью заболевания 10 лет и более и сопутствующим ожирением для компенсации углеводного обмена больных переводят на 2 - 3 месяца на инсулинотерапию, что нередко бывает' достаточно для восстановления чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к приему препаратов сульфонилмочевины.
Более обоснованным считается другой вариант лечения:
сочетание инсулинотерапии и приема таблетированных препаратов. Однако, как сказано выше, у многих больных вместо рассмотренной временной потребности в вводимом инсулине возникает постоянная потребность в нем. Этот факт стал одной из главных причин отмены прежнего названия диабета 2-го типа как «инсулинонезависимого».
Характер инсулинотерапии при диабете 2-го типа очень индивидуален: от однократных инъекций инсулинов сред" ней продолжительности действия или смешанных инсулинов (перед завтраком и ужином) до интенсивной инсулинотерапии с введением инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи и средней продолжительности действия 2 раза в сутки. Еще более индивидуальны дозы вводимого инсулина: от 10-15 до 100-120 Ед в сутки.
Специальных препаратов инсулина, предназначенных больных сахарным диабетом 2-го типа, нет. В последние годы при лечении этого диабета стали рекомендовать инсулины лизпро и аспарт с быстрым и коротким действием, а также новые инсулины продленного действия - гларгин и детемир.
Установлено, что длительно действующий инсулин гларгин (лантус) позволяет улучшить контроль уровня гликемии при сахарном диабете 2-го типа и имеет преимущества перед инсулином НХП. Инсулин гларгин оказывает более плавное действие и реже вызывает ночную гипогликемию. Кроме того, он имеет большую длительность действия, чем инсулин НХП, что обеспечивает улучшение контроля гликемии. Снижение риска гипогликемии при применении гларгина имеет большое значение, так как этот нежелательный эффект (или его боязнь) служит одним из барьеров к назначению инсулинотерапии при диабете 2-го типа. Имеющиеся данные позволяют рекомендовать более частое включение инсулина гларгина в схемы комбинированной глюкозоснижающей терапии тем больным диабетом 2-го типа, которым не удается добиться нужного контроля глик~мии за счет. глюкозоснижающих таблеток (Шестакова М. В., Моисеев С. В., 2006).
Переход на инсулинотерапию требует от больного диабетом 2-го типа внесения изменений в свое питание, особенно в режим приема пищи. Особую значимость приобретают самоконтроль уровня глюкозы в крови, а также знания об особенностях введения инсулина и питания при физических нагрузках и путешествиях, потреблении алкогольных напитков.
По данным Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук число больных сахарным диабетом 2-го типа, требующих лечения инсулином, постоянно и неуклонно возрастает. Однако инсулинотерапию при диабете 2-го типа зачастую применяют слишком поздно, Рассматривая ее как последнюю возможность в лечении диабета. На самом деле в ряде случаев инсулин должен использоваться очень рано для предупреждения развития осложнений сахарного диабета применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 8%.
В Российских «Национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом» даны рекомендации по дозам инсулина при применении его в комбинации с глюкозоснижающими таблетированными препаратами (см. таблицу 1), при применении только инсулина на фоне отмены глюкозоснижающих таблеток (см. таблицу 2), а также перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2-го типа (см. таблицу 3).
Таблица 1
Комбинация инсулина с глюкоснижающими таблетированными преператами (ориентировочные дозы)
Этап
Вид инсулина
Стартовая доза, Ед
Время введения
Коррекция дозы
1.
Инсулин средней продолжительности действия
8 - 12
Перед сном
Коррекция дозы инсулина: прибавление 2 – 4 Ед через каждые 2 – 3 дня до достижения ожидаемой гликемии:
натощак – менее 6,5 ммоль/л глюкозы в крови;
через 2 часа после еды – менее 9 ммоль/л
2.
Инсулин средней продолжительности действия
8 - 12
Перед завтраком и перед сном
3.
Отмена таблеток и назначение смешанных инсулинов
8 - 12
Перед завтраком и перед ужином
Таблица 2
Применение инсулина на фоне отмены глюкозоснижающих таблетированных препаратов (ориентировочные дозы)
Этап
Вид инсулина
Стартовая доза, Ед
Время введения
Коррекция дозы
1.
Смешанный инсулин (30/70)
12
Перед завтраком
Коррекция дозы инсулина:
прибавление 2 – 4 Ед через каждые 2 – 3 дня до достижения ожидаемой гликемии:
натощак – менее 6,5 ммоль/л глюкозы в крови;
через 2 часа после еды – менее 9 ммоль/л
8
Перед ужином
2.
Инсулин средней продолжительности действия
8
Перед завтраком и перед сном
Инсулин короткого действия
6
Перед основными приемами пищи
Таблица 3
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2-го типа
Длительность действия инсулинов
Препараты инсулина
Через какое время начинает действовать, ч.
Через какое время наступит пик действия, ч
Продолжительность действия инсулина, ч.
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
Хумалог (лизпро)
Новорапид (аспарт)
0,25
0,5 - 2
3 - 4
Короткого действия
Актрапид НМ
Хумулин R
Инсуман рапид
0,5
1 - 3
6 - 8
Средней продолжительности действия
Монотард НМ
Протафан НМ
Хумулин Н
Инсуман базаль
2,5
1,5
1
1
7 – 9
4 – 6
4 – 8
3 - 4
18 – 20
12 – 14
18 – 20
18 – 20
Длительного действия *
Ультратард НМ
4
8 - 24
28
Смешанные в различных пропорциях
Микстард НМ
(10; 20; 30; 40; 50)
Инсуман Комб
(15; 25; 50)
Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов
Примечание: * Может быть использован новый аналог человеческого инсулина длительного действия – гларгин (лантус).
