1) Ф.И.О. Х
2) Возраст: 16 лет.
3) Пол: мужской.
4) Место учебы: Школа.
5) Дата поступления:


2. Жалобы больного:
При поступлении:
Сухость во рту, периодически повышенная потливость.
На момент курации: жалоб нет.



3.История заболевания:

Считает себя больным с весны 2002г., когда стал чувствовать сухость во рту, потливость. После чего в ДРБ выявили нарушение толерантности к глюкозе. С февраля 2003 СД, тип 1, впервые выявленный, средней тяжести. Клиника яркая, потерял в весе 6кг. за месяц. Компенсировал инсулином – 40 единиц. Госпитализирован в ЦРБ для коррекции доз инсулина и диагностирования осложнений.


4. История жизни больного.

Родился в г Петрозаводске, в срок, вес при рождении 3,5 кг, проживал в хороших социально-бытовых условиях. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Учеба давалась легко.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает, наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

В анамнезе частые простудные заболевания, аллергия на пыль, перо подушки. Операций, гемотрансфузий не было.
Пищевая аллергия на помидоры.





5. Объективное исследование.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности, отеков нет. Мышцы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Эндокринная система
Рост 186см, вес 81,1кг. Тип оволосенение мужской, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки.
При визуальном осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы отсутствуют, офтальмопатии нет.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 78 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. При наружном осмотре верхушечный толчок не виден. Пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульсация на периферических отделах стоп отчетливая, трофических измененний нет. Состояние вен в норме.

Дыхательная система.
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
линия Справа Слева l.parasternalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l.axillaris media 8 ребро 8 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка11 грудного позвонка на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

Подвижность легочных краев:
справа 8 см
слева 7 см
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Зубы в хорошем состоянии. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 10 см
2.поперечник по передней срединной линии 9см
3.поперечник по левому реберному краю 8см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются

Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное.

Нервная система
Реакция зрачков на свет сохранена, тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует. Коленные и брюшные рефлексы присутствуют.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

При поступлении основными жалобами были сухость во рту, периодическое повышение потливости, глюкоза крови составляла 12,2 ммоль/литр. Вышеперечисленные симптомы позволяют заподозрить проявления сахарного диабета.
Для уточнения диагноза необходимо полное исключение других патологий и проведение дополнительных исследований:
План обследования:
Лабораторные исследования:
1) анализ крови клинический
2) анализ крови биохимический
3) анализ мочи общий

Инструментальные исследования:
1) рентгенография турецкого седла
2) ЭКГ
3) ФГДС

7. Лабораторные данные и осмотр специалистов.

Клинический анализ крови:
Показатели 30.01.04 Норма Hb 149 г/л 120-140 г/л Er 4,66*1012/л 3,9-5*1012/л ЦП 0,96 0,85-1,01 Tr 281*109/л 150-400*109/л Ley 7,05*109 /л 5-9*109 /л Палочкоядерные 3% 1-6% Сегментоядерные 56% 47-70% Моноциты 14% 3-11% Лимфоциты 24% 19-37% Эозинофилы 1% 0-5% СОЭ 7 мм/ч до 15 мм/ч RW «-»,Hep «-»

Биохимический анализ крови:
Показатели 30.01.2004г. Норма Общий белок 76,1 г/л 65-85 г/л Холестерин 4,22 ммоль/л До5 ммоль/л АсАТ 18,6ЕД/л До 31ЕД/л АлАТ 12,96ЕД/л До40 ЕД/л Билирубин общ. 11,4ммоль/л 9-21 ммоль/л Мочевина 6,75 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л Щелочная фосфатаза 8,1 ЕД/л 2,8-8,3 ЕД/л Na 144 ммоль/л 135-155 ммоль/л K 4,2 ммоль/л 4,5-6 ммоль/л Cl 97,7 ммоль/л 95-110 ммоль/л Ca 2,22 ммоль/л 2,24-2,99 ммоль/л С-пептид 0,74 нг/мл 0,78-1,89 нг/мл
Гликемия:
Дата 3ч 7ч 13ч 17ч 22ч 27.01.04г 8 15,2 11,2 7,1 28.01.04г 8,4 16,2 13,1 8,1 29.01.04г 10,8 14,2 12,7 7,7
Анализ мочи общий за 29.01.2004г.:
Относительная плотность 1040
Белка нет
Реакция кислая
Ley1-2 п/зр
Er0-1 п/зр
Глюкоза «+»
Кетоновые тела «-»

ЭКГ :

Нормальное положение электрической оси. Синусовый ритм.

ФГДС: Паталогий не выявлено.

Рентген турецкого седла: без патологии.

Окулист: ОД=ОС=0,1; глазное дно без особенностей.

Невропатолог: патологий не выявлено.


8. Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом, почечным диабетом:

Для сахарного диабета характерно: полидипсия, полиурия, сухость во рту, гипергликемия, нарушение параметров ОГТТ, глюкозурия с высокой относительной плотностью мочи.
Для несахарного диабета характерно: полидипсия, полиурия, низкая относительная плотность мочи (уменьшение потребления жидкости не повышает плотность мочи), нормальное содержание глюкозы в крови.
Для ренального диабета характерно: нормальное содержание сахара в крови натощак, не нарушены показатели ОГТТ, глюкозурия не зависит от количества введенных углеводов и обычно незначительна.
Также необходимо уточнить тип диабета:

Признаки СД1 СД2 Возраст начала СД Обычно до 30 лет Старше 40 лет Фенотип Низкая масса тела У 85-95% ожирение Симптомы Выражены Умеренно выражены или отсутствуют Уровень С-пептида Снижен В норме (снижен при длительном течении) Семейный анамнез Редко Очень часто



9.Окончательный диагноз:

На основании:

а) жалоб пациента: сухость во рту, постоянно чувство жажды, повышенная потливость, полиурия, потеря в весе 6 кг за месяц.

б)данных лабораторно-инструментальных исследований: гипергликемия, глюкозурия.

в) исключения сходных по клинической картине заболеваний:
*наличие гипергликемии, сдвигов показателей ОГТТ, не свойственные несахарному диабету и ренальному диабету,
*возраст больного 15 лет, нет ожирения, снижен уровень С-пептида, что не свойственно для СД2.

можно поставить диагноз: Сахарный диабет тип 1, средней тяжести, декомпенсация.

10. Этиология, патогенез сахарного диабета.

Сахарный диабет 1 типа – хроническое мультифакторное деструктивное органоспецифичное заболевание, приводящее к абсолютному дефициту инсулина. Выделяют две формы СД1 аутоиммунную и идиопатическую. Преимущественно встречается аутоиммунная форма СД1, которая развивается при взаимодействии многих факторов: генетическая предрасположенность, факторы внешней среды (вирусные инфекции, коровье молоко у детей до года). Под их воздействием у лиц с наследственной предрасположенностью к СД1 изменяется структура поверхностных антигенов -клеток. Это запускает аутоиммунный процесс, проявляющийся воспалительной инфильтрацией панкреатических островков (инсулит) мононуклеарными клетками, преимущественно лимфоцитами, с участием гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов и приводит к деструкции -клеток. Повреждение более 90% клеток поджелудочной железы приводит к абсолютному дефициту инсулина и развитию клинических симптомов диабета. Жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), слабость появляются в период декомпенсации сахарного диабета при выраженной гликемии и глюкозурии. У молодых симптомы развиваются быстро. Боли в ногах и судороги обусловлены диабетической нейропатией, которая развивается из-за поражения сосудов, питающих нервы, что приводит к нарушению питания нервных стволов, разрушению миелина.


11. Дневник курации.
28.01.2004г.
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,8оС. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При аускультации сердца тоны ясные. ЧД 16 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит не снижен, физиологические отправления не нарушены.

31.01.2004г.
Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалоб нет. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

12. Лечение:

Режим II, стол 9
Рост 186см, идеальный вес 186-100±10%=86±8,6=77,6 – 94,6 кг (истинный вес больного соответствует идеальному). Энергетические затраты больного 30 ккал
Суточный калораж=81*30ккал=2430ккал
Углеводы 60% - 1458ккал /4=356,9 гр
Белки 16% - 388 ккал/4=97 гр
Жиры 24% - 583.2 ккал /9=64,8 гр
1ХЕ=12г углеводов; 356,9/12=29ХЕ
Диета:

Суточная потребность % Углеводов 29 (ХЕ) Белков
97 (гр.) Жиров 64,8(гр.) Завтрак 25% 7,25 24,25 16,2 2-й завтрак 10% 2,9 9,7 6,5 Обед 30% 8,7 29,1 19,44 Полдник 10% 2,9 9,7 6,5 Ужин 25% 7,25 24,25 16,2
Приблизительное меню:
Завтрак:6 ложек рисовой каши, чай, 4 крекера
2-й завтрак: Йогурт, пирожок.
Обед: Овощной салат, суп с вермишелью, картофельное пюре котлета, хлеб, чай
Полдник: Сок апельсиновый, пирожок с мясом.
Ужин: Блинчики с творогом, бутерброд с сыром, чай.

Инсулинотерапия: ССД=81,1*0,3-0,5ЕД=25-40ЕД.(36ЕД)
Так как у больной декомпенсация начинаем лечение с ИКД:
35%= 12ЕД перед завтраком
25%= 9ЕД перед обедом
30%=10ЕД перед ужином
10%=5ЕД на ночь
Далее проводим коррекцию доз.
После достижения компенсации переход на одну из модифицированных методик ИИТ:
Актропид (ИКД) =75% от ССД =36ЕД
40%= 10ЕД перед завтраком
30%= 8ЕД перед обедом
30%=9ЕД перед ужином
Лльтротард (ИСД) =25% от ССД =9ЕД вводить перед ужином или в 22ч

13. Прогноз. Экспертиза трудоспособности.

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и работоспособность больного диабетом во многом зависит от своевременного выявления заболевания, его тяжести, осложнений возраста пациента и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем в большей мере укорачивается жизнь больных.
Так как СД средней тяжести и отсутствуют функциональные нарушения органов, то больной является трудоспособным.




14. Эпикриз.
х, 16 лет, школьник, поступил ______________ , _____________ в эндокринологическое отделение ЦРБ.
Диагноз: Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный, средней тяжести, декомпенсация. Причина госпитализации: коррекция доз инсулина, диагностика осложнений. Сразу начата инсулинотерапия, в связи с подростковым возрастом переведен на шприц–ручку. Гликемия при поступлении 12,2 ммоль/л. Обучен в школе «Сахарный диабет».
Назначены для дальнейшего лечения:
Актропид 10ЕД перед завтраком, 8Ед перед обедом, 9Ед перед ужином и Ультротард 9ЕД перед ужином или в 22ч, соблюдение самоконтроля: контроль сахара до, после еды и на ночь с помощью глюкометров, контроль за весом, ежедневное ведение дневника больного СД, знание и меры предупреждений острых и хронических осложнений СД. Так как СД средней тяжести и отсутствуют функциональные нарушения органов, то больной является трудоспособным.