ФКГМА 2-1-73/02
ПП КГМА 2-1/02
Карагандинская государственная медицинская академия
Специальность 051102 « Педиатрия»
Кафедра детских болезней № 2
Методические указания для интернов
Тема: «Сахарный диабет. Диабетические комы».
Курс: VII
Составитель: и.о.доцента С. Т. Кизатова
Караганда 2007
Обсуждена на заседание кафедры
Протокол № «2» от 29.09.2007
Утверждена зав. кафедрой доцент Б.Т. Тукбекова
Тема: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» #• И А ВВТИЧВСКИ'В К О ИИ,
Количество учебных часов: 18 часов
Актуальность темы: Сахарный диабет- заболевание, обусловленное относительной недостаточностью инсулина, приводящее к нарушению обмена углеводов, белков и жиров. Это наиболее частое (до 5% всех больных) эндокринно-обменное заболевание у детей и подростков. В последнее время отмечается тенденция к росту числа больных и омоложению заболевания, каждые 10-15 лет число вновь выявленных случаев удваивается. В результате такого быстрого роста заболеваемости, сахарный диабет, стал не только медицинской, но и социальной проблемой.
^ 4. Цель занятия:•
ИнТЕРН должен знать:
- Критерии диагностики
Интерн Д°лжен уметь:
а) правильно собрать и оценить данные анамнеза, выделить факторы риска
б) провести клинический осмотр, выделить признаки патологии, составить
план обследования и лечения, выписать рецепты.
в) оценить данные лабораторных, клинических и инструментальных методов.
г) сделать заключение на основании проведенного обследования.
д) провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
е) правильно сформулировать диагноз по классификации.
ж) составить план диспансеризации.
^ 5.Вопросы для подготовки к занятиюпо базисным знаниям Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы, обмен инсулина в организме, сведения об углеводном, липидном и белковом обменах.
по теме занятия:1.Сахарный диабет I типа, определение, этиология. Роль наследственности, вирусных инфекций, аутоиммунных нарушений, других поражений pancreas (панкреатиты, опухоли, гемохроматоз) в развитии ИЗСД.
СД II типа. Роль наследственности, гиперинсулинемии, резистентности рецепторов к инсулину, переедания, ожирения, недостаточной физической активности, контринсулиновых гормонов, беременности, гнойной инфекции, стресса, «ятрогенных» факторов (длительный приём диуретиков, кортикостероидов). Эпидемиология, причины роста заболевания. Понятие о компенсации, декомпенсации, ремиссии. Диагностика СД и его осложнений. Качественное и количественное определение сахара в моче. Определение ацетона в моче, сахара в крови. Гликемический профиль, глюкозурический профиль, ренальная глюкозурия.
2. Лечение СД, диетотерапия, инсулинотерапия. Показания для назначения инсулина. Препараты инсулина короткого действия, средней продолжительности, длительного действия. Методика инсулинотерапии, подбор дозы. Синдром «зари» и хронической передозировки инсулина, Аллергические реакции к препаратам инсулина. Пересадка бета-клеток. Обучение больных, самоконтроль.
Пероральная терапия СД. Сульфаниламидные сахаропонижающие препараты 1 и 2 генерации. Механизм их действия, методика лечения. Бигуаниды, механизм их действия, Показания, противопоказания, осложнения и их профилактика. Сочетанная терапия больных сульфаниламидами и бигуанидами, а также сочетание пероральных сахароснижающих средств с инсулином. Принципы лечения осложнений СД. ВТЭК при СД и его осложнениях. Диспансеризация. Инсулинома, клиника, диагностика, лечение.
3. Коматозные состояния при СД. Кетоацидотическая, гиперосмолярная, диабетическая, гипогликемическая, гиперлактоцидемическая комы. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
6. Информационно-дидактический блок: Идиопатический или спонтанный сахарный диабет - это хроническое расстройство инсулиновой регуляции всех видов метаболизма с нарастающей гипергликемией, глюкозурией, развитием осложнений, в основе которых лежат повреждения сосудов, а также нейропатия. Синонимы: гипергликемический синдром, сахарная болезнь.
Сахарный диабет - это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостатка гормона инсулина или неправильного его действия.
Сахарный диабет- состояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм многих экзогенных и эндогенных (генетических) факторов, нередко дополняющих друг друга (ВОЗ, 1985)
По классификации ВОЗ 1985 года, сахарный диабет подразделяется на две основные группы: сахарный диабет 1 типа (ИЗСД), Сахарный диабет 2 типа (ИНСД).
ИЗСД возникает в результате аутоиммунной деструкции В-клеток, приводящей к абсолютному дефициту инсулина. Данный тип заболевания в основном наблюдается у детей, подростков и у лиц молодого возраста. Для достижения компенсации этим больным пожизненно назначается инсулинотерапия.
В семьях с ИНСД нередко заболевают дети, подростки и очень молодые люди. При этом, несмотря на молодой возраст, клинические проявления сахарного диабета у них ближе к таковым ИНСД, а не к ИЗСД. В таких случаях речь идет о так называемом MODI (maturity onset type diabetes of young people), т. е. о взрослом типе начала диабета у молодых. Установлено, что MODI наследуется по аутосомно-доминантному типу в отличие от большинства случаев ИНСД. Это не позволяет отнести данный объективно существующий вариант сахарного диабета к ИНСД и рассматривать его как ИНСД у молодых. В отличие от больных ИНСД у пациентов с MODI крайне редко наблюдается ожирение. В настоящее время наибольший процент описанных случаев MODI приходится на представителей черной расы. Иммуногенетические и иммунологические исследования не выявили у этой группы больных типичных для ИЗСД HLA-ассоциаций и признаков аутоиммуиитета. В отличие от ИЗСД у больных с MODI микрососудистые осложнения сахарного диабета развиваются достоверно реже и значительно позже.
Диагностика MODI представляет определённые трудности. Данный диагноз может быть поставлен в случае возникновения сахарного диабета в возрасте моложе 25 лет с нормальной массой тела, имеющего отягощенный по ИНСД анамнез минимум в 2-3 поколениях. Подтверждается MODI возможностью достижения компенсации заболевания приемом ПССП по меньшей мере в течение 5 лет, а также отсутствием аутоантител к компонентам островковых клеток и инсулину. Однако реальная постановка данного диагноза затруднительна, поскольку речь идет о ребенке, подростке или молодом человеке с нормальной массой тела и лабораторно подтвержденным сахарным диабетом. Учитывая невысокую распространенность этого типа сахарного диабета, лечение любого типа данной болезни в юном возрасте рекомендуется начинать с инсулинотерапии. В случае MODI потребность в инсулине будет низкой или отпадет совсем.
Ежегодно в мире регистрируется более 609000 случаев вновь выявленного сахарного диабета, из которых 3-4% приходится на инсулин зависимый тип. Каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Изучение возраста начала сахарного диабета 1 типа показало, что наиболее часто сахарный диабет манифестируется в пубертатном периоде - в возрасте 11-13 лет. Среди девочек «пик» манифестации приходится на 11-13 лет, а среди мальчиков на 1-2 года позже. До 9 мес. жизни казуистика. Сахарный диабет частое эндокринное заболевание у подростков. В России не менее 3-5% населения больны диабетом. В 1991 г. подростки 15-17 лет среди всех больных диабетом России составили 0,36% среди больных с абсолютным дефицитом эндогенного инсулина- 2,2%. Явных различий в частоте диабета среди городских и сельских жителей нет. Во всех странах мира в диабетической популяции 6-8% составляют дети в возрасте до 14 лет. Ежегодный прирост числа детей больных ИЗСД - до 6%. До 13% больных диабетом детей - дети младше 5 лет.
Лидируют по заболеваемости ювенильным диабетом страны Скандинавии. За последние 30 лет заболеваемость ИЗСД в Финляндии и Норвегии удвоилась. За последние 50 лет в США частота диабета выросла в 20 раз. Наименьшая встречаемость заболевания в Южной Корее. В настоящее время доказано, что ИЗСД является аутоиммунным заболеванием. Аутоиммунный характер ИЗСД подтверждается его высокой ассоциацией с другими аутоиммунными заболеваниями. Так, при сахарном диабете типа I в 2-5 раз чаще, чем у здоровых детей, диагностируется аутоиммунный гипокортицизм. У 7% детей и подростков, больных ИЗСД, наблюдается аутоиммунный тиреоидит Хашимото, а у 5-8%- -диффузный токсический зоб или гипотиреоз. Ярким подтверждением участия иммунной системы в развитии ИЗСД является высокая ассоциация этого заболевания с определенными генами системы МНС - главного комплекса тканевой совместимости.
Особенности аутоиммунного поражения В-клеток состоят в том, что их разрушение ускоряется вследствие их необычайно высокой чувствительности к иммунной атаке, и в том, что сама иммунная атака оказывается более выраженной, длительной и менее избирательной, чем должно было бы быть при нормальном иммунном ответе.
В мировой медицинской литературе отсутствуют сообщения об излечении хотя бы одного больного с действительно подтвержденным диагнозом ИЗСД. Действительно, восстановить погибшие В-клетки сегодня сложно, если вообще возможно. Более перспективным следует считать вмешательства на самых ранних стадиях инсулина, используя высокоспецифические безвредные иммунносупрессанты или иммуномодуляторы.
По мнению специалистов, полная победа над диабетом будет достигнута к 2015 году. Можно сказать, что у детей, подростков и молодых больных есть реальный шанс навсегда избавиться от диабета в срок своей жизни. Уже созданы пероральные инсулины короткого действия. Над этой проблемой трудятся несколько крупных компаний -«Эли Лилли», «Ново Нордикс», «Пфайзер», и на конференциях Американской диабетической ассоциации в 2001 и 2002 годах был представлен ряд обнадеживающих докладов. Один из этих новых препаратов носит название «Оралин», является спреем, в котором инсулин соединен с защитным полимером. Лекарство поступает через рот и быстро всасывается через слизистую щек. Этот препарат заменяет «короткий» инсулин, и его уже испытали на нескольких сотнях больных диабетом 1 типа. Но новые лекарственные формы инсулинов дойдут до нас только через несколько лет после долгих и тщательных испытаний. Создан прибор «Искусственная бета-клетка», это пластинка размером 2x2 сантиметра, которая имплантируется в воротную вену больного. Прибор состоит из пяти функциональных блоков: сенсора, чувствительного к сахару крови, микрокомпьютера, блока питания (батарейки), насоса для введения инсулина и резервуара с высококонцентрированным инсулином. Современный прибор может функционировать в организме больного в течение трех- пяти лет. Но стоит такой прибор очень дорого, и применять его в массовых масштабах пока что нельзя.
Современная техника и наука обновляются каждые два года, и есть надежда на то, что очень скоро больные диабетом будут, избавлены от многократных инъекций инсулина и их образ жизни практически ничем не будет отличаться от образа жизни здорового человека.
Сахарный диабет I типа характеризуется дефицитом инсулина. Инсулин- это гормон поджелудочной железы, это белок с молекулярной массой 6000.
Инсулин - единственный гормон, снижающий уровень глюкозы в крови. Поджелудочная железа человека содержит более 1 млн. островков Лангерганса. В свете современных представлений панкреатический островок рассматривается как система контроля внеклеточных концентраций питательных веществ. Основные типы островковых клеток - это В-клетки (до 70%),А-клетки (около 20%), Д-клетки (5-10%), РР-клетки (до 2%), Д1-клетки (менее 1%). В А-клетках вырабатывается глюкагон, в В-клетках - инсулин, в Д-клетках - гастрин и соматостатин, в РР-клетках-панкреатический полипептид.
В патогенезе сахарного диабета большое значение имеет нарушение взаимодействия между А -В- Д-клетками самой поджелудочной железы. Гибель определенного типа клеток в панкреатических островках ведет к нарушению функции всего островка. Так, уменьшение количества В-клеток при сахарном диабете сопровождается увеличением относительного процентного содержания А - и Д-клеток в поджелудочной железе. Инсулин, глюкагон, соматостатин влияют на секрецию друг друга. Так, инсулин угнетает секрецию глюкагона и соматостатина; соматостатин угнетает секрецию инсулина и глюкагона.
Гормоны, оказывающие противоположное инсулину действие на уровень глюкозы в крови, получили название контринсулярных. К контринсулярным гормонам относятся: глюкагон, соматостатин, глюкокортикоиды (кортизол), СТГ, тироидные гормоны, катехоламины (адреналин). Физиологическая роль их контринсулярного действия заключается в том, что в
условиях острой потребности в энергии (например, при стрессе) они повышают гликемию и тем самым поставляют организму необходимые энергетические субстраты. Чрезмерное выделение каждого из них (при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии, диффузно-токсическом зобе, феохромацитоме) может привести к нарушению толерантности организма к углеводам и даже к развитию сахарного диабета. У больных сахарным диабетом контринсулярные гормоны играют определенную роль в усугублении гипергликемии в условиях дефицита инсулина и являются причиной декомпенсации сахарного диабета в стрессовых ситуациях.
У здорового человека инсулин вырабатывается непрерывно со скоростью от 0,25ЕД|час до 2ЕД |час и скорость секреции инсулина поджелудочной железой регулируется уровнем глюкозы в крови. Это автоматический процесс с обратной связью: когда уровень сахара невысок, инсулина вырабатывается немного. Но стоит поесть, как содержание глюкозы в крови увеличивается, по этому сигналу выработка инсулина возрастает, он поступает в кровь, транспортирует сахар в клетки, и в результате уровень сахара в крови уменьшается. Срок действия инсулина, то есть время, за которое он «отрабатывается» полностью, составляет 2-Зчаса, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует с наибольшей эффективностью, равна всего лишь 1-2часам.
У взрослого здорового человека общее количество инсулина, накопленного в островках поджелудочной железы, составляет примерно 200 ЕД, а скорость синтеза инсулина- около 40-50ЕД в сутки. В-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм веса приходилось по 0,5-0,6 ЕД.
В 80-х годах XX века Дж. Эйзенбартом была создана концепция стадийности ИЗСД, основанная на его трактовке как хронического аутоиммунного заболевания.
1. Стадия генетической предрасположенности. Может продолжаться от нескольких месяцев до десятков лет. Индивиды не больны, но должны включаться в диспансерную группу высокого риска по ИЗСД. Группа детей, угрожаемых по сахарному диабету: I )вес при рождении более 4-х кг; 2) малый вес при рождении доношенного ребенка; 3)высокий сахар у беременной;
дети с частыми дерматитами, гнойничками, дисфункцией кишечника;
резко похудевшие;
наличие в семье больных сахарным диабетом;
ожирение.
2.Провоцирующее событие. Это кратковременная инфекция или воздействие химического диабетогена. Может протекать субклинически и выявляться только по данным серологических проб. Может происходить в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе.
З.Стадия явных иммунологических аномалий. Длится от 2-3 мес. до 2-3 лет. Развитие смешанной аутоиммунной реакции против клеток островков. Прогрессирующий инсулит с лимфоцитариой инфильтрацией. Ресурсы секреции инсулина еще достаточны и для поддержания нормальной гликемии натощак, и для непатологического ГТТ.
4.Стадия латентного диабета. Характеризуется прогрессирующей гипосекрецией инсулина при нормальной гликемии натощак. По длительности соответствует 3-й стадии и зависит от генетически детерминированного резерва В-клеток. Выявляется положительный ГТТ (интолерантность к глюкозе). Степень выраженности аутоиммунного процесса ослабевает. Клинико-лабораторных симптомов гипергликемии вне ГТТ нет.
5.Явный диабет. Регистрируется, когда к симптомам 4-й стадии присоединяется гипергликемия натощак (более 7,77 мм/л, зарегистрированные не менее двух раз в разные дни.) Появляются яркие гипергликемические симптомы. Более чем у 1|2 больных аномалии аутоиммунитета сглаживаются. Повышение гликемии индуцирует последние резервы В-клеток, в связи, с чем сразу после начала явного ИЗСД бывает «медовый месяц» - краткий период снижения потребности в инсулине. С-пептид у больных вначале присутствует. Но на протяжении 2 лет его выработка падает.
б.Терминальный диабет.
Эта стадия - эквивалент полной гибели В-клеток с высокой потребностью в инсулине (не менее 60 ME в сутки), с первыми симптомами микроангиопатии, отрицательными или слабоположительными тестами на аутоиммунитет, отсутствие С-пептида. Полное отсутствие В-клеток может наступить быстро - за 3,5 года.
Перспективы лечения ИЗСД связаны с иммуносупрессивной терапией, эффективной только в 1-4 стадии болезни. Э. П. Касаткина предлагает в лечении доклинических форм ИЗСД применять НИКОТИНАМИД - защищает В-клетки от разрушающего действия свободных радикалов, которому они особенно подвержены; способствует сохранению структуры В-клеток и ингибирует рост соединительной ткани - конечный результат любых аутоиммунных процессов; усиливает регенераторную способность В-клеток. К сожалению, никотинамид не действует, если В-клетки уже погибли,
В последние годы появились доказательства эффективности применения на ранних стадиях заболевания ингибиторов перекисного окисления липидов, в частности, а-токоферола. О. М. Смирнова показала целесообразность применения а-токоферола в комплексе с никотинамидом (1994г).
И все же на сегодняшний день самой актуальной стратегической задачей является раннее выявление ИЗСД, групп риска и профилактическая терапия.
Большое значение в развитии ИЗСД отводится вирусным диабетогенам. Энтеровирусная инфекция Коксаки В4- главный кандидат на роль фактора, повреждающего В-клетки. Способны повреждать В-клетки возбудители краснухи, эпид. паротита, кори. В третьем триместре доказана связь между краснухой у беременных и ИЗСД у рожденных ими детей: до 40% детей с врожденной краснухой в первые 30 лет жизни заболевают ИЗСД. Пик заболеваемости таких детей падает на 13 лет.
Доказана связь между высокой частотой ИЗСД и высоким потреблением коровьего молока. Примером такой популяции могут служить страны Скандинавии. Искусственное вскармливание в целом увеличивает риск СД не менее чем в 1,5 раза. Среди аборигенов Австралии, японцев, полинезийцев и некоторых групп североамериканских индейцев, употребляющих очень мало коровьего молока и вскармливающих грудных детей естественным путем, ИЗСД представляет большую редкость.
Оказывают влияние на вероятность заболевания ИЗСД копченые продукты. В них содержатся нитрозамины, способные провоцировать аутоаллергическую деструкцию В-клеток. Рост заболеваемости ИЗСД у детей Исландии связан с сезонным употреблением копченостей.
ИЗСД-заболевание с длительным иммунологическим продромом и еще более пролонгированным периодом полной метаболической компенсации. Максимальный интервал от начала аутоиммунного процесса до начала интолерантности к глюкозе-3-4 года, а наиболее длительный разрыв между первыми проявлениями гипопродукции инсулина и явной метаболическойдекомпенсацией-11-12 лет. Заболеваемость ИЗСД наиболее резко растет в периоды от новорожденное™ до 3 лет и в раннем подростковом периоде - от 9 до 13 лет, а после 14 лет прогрессивно падает. Таким образом, провоцирующее событие должно произойти в раннем онтогенезе: в начале внеутробной жизни или даже до рождения. После определенного возрастного периода потенциальные возможности большинства экзогенных диабетогенов спровоцировать деструкцию В - клеток снижаются. Более того, спровоцированный диабетогенными факторами, процесс не всегда «доходит» до уровня явного ИЗСД.
Количественные характеристики содержания сахара в крови здорового человека (кровь из пальца):
Натощак: отЗ,3 до 5,5 ммоль\л, Через два часа после еды: от 4,4 до 7,8 ммоль\л Ночью (2-4 часа ночи): отЗ,9 до 5,5 ммол\л Значение глюкозы крови выше 7,8 ммоль\л нежелательно, а выше 10,0 ммоль\л приводит в перспективе к диабетическим осложнениям, как говорят, «работает» на осложнения.
КЛИНИКА. Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), обильное мочеиспускание (полиурия), повышенный аппетит (полифагия) или его снижение, слабость, похудание, зуд кожи (иногда в области гениталий), связанный с воздействием глюкозы на нервные окончания, нарушение сна и снижение работоспособности. Обычно эти симптомы наблюдаются только в периоды декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии и глюкозурии. Если на этом этапе не провести коррекцию инсулином, то развивается кетоацидоз.
14-31%детей, госпитализируемых в США по поводу сахарного диабета, имеют кетоацидоз. Для подростков и молодых людей с СД кетоацидоз-основная причина их гибели (даже в наше время смертность при кетоацидозе составляет от 0,5 до 15,4%). Но пока имеются В-клетки, и образуется С-пептид, тяжелый кетоацидоз бывает редко, так как для предотвращения быстрого липолиза в адипоцитах достаточно минимальных количеств инсулина. Таким образом, выраженный кетоацидоз - характеристика терминального декомпенсированного СД.
При диабетическом кетоацидозе накопление кетоновых тел связано как С ускорением их образования, так и нарушением их утилизации. Дефицит инсулина нарушает процесс анаэробного гликолиза, синтеза гликогена, пентозный цикл, за счет которого получают энергию и обеспечивают биосинтез липидов мозг, печень, почки, железы и другие органы, усиливает распад гликогена. Это приводит к гипергликемии. Дефицит инсулина также нарушает синтез жирных кислот (важные источники энергии, например, для мышцы сердца), и это приводит к образованию избытка кетоновых тел - ацетона, b-оксимасляной и ацетоуксусной кислот. Последние и приводят к эндогенной интоксикации - диабетическому кетоацидозу и коме.
При диабете все пути использования избытка ацетил-КоА оказываются неэффективными, за исключением тех, которые ведут к кетозу или образованию холестерина. Так как кетоновые тела-умеренно сильные органические кислоты, им свойственно связывать значительные количества катионов натрия. Развивающийся из-за этого эффект анионной ловушки приводит к метаболическому ацидозу и способствует потере воды и электролитов. Как следствие нарастает внеклеточная дегидратация, которая, с одной стороны, ведет к внутриклеточной дегидратации, а с другой - к гемоконцентрации и недостаточности периферического кровообрашения вплоть до артериальной гипотензии, способной в свою очередь, привести к шокоподобному снижению почечного кровотока и далее к развитию анурии. Выведение в мочу ионов натрия, фосфора, хлора, калия, магния способно вызвать аритмию и усугубить недостаточность кровообращения.
Кетоацидоз - главная причина метаболического ацидоза при диабетической коме. В обмен на натрий, теряемый с мочой, из клеток в межклеточную жидкость выводятся катионы водорода, усугубляя ацидоз. Декомпенсированный ацидоз вызывает дыхание Куссмауля - одышку с редким, шумным и глубоким дыханием, формирующуюся под водительством гаспинг - центра, замещающего при глубокой гипоксии мозга функции пневмотаксического центра.
При дыхании Куссмауля теряется углекислота, и наступает гипобикарбонатемия и ацидоз усугубляется. При гипоксии в мозге накапливается избыток лактата, из-за чего ацидоз нарастает еще больше. По типу порочного круга он вызывает появление или усугубление инсулинорезистентности, так как инсулин в ацидозе имеет пониженное сродство к своему рецептору.
^ БЕЗ АДЕКВАТНОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ КЕТОАЦИДОЗ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ КУПИРОВАН НИКАКИМИ ОЩЕЛАЧИВАЮЩИМИ ВОЗДЕЙСТВИЯМИ.
Следует помнить, что в детском и подростковом возрасте диабетическая кома возникает чаще и быстрее. Резкий кетоз на фоне дегидратации ведет к угнетению ферментных систем мозга, происходит снижение утилизации глюкозы нейронами, что усугубляет развитие гипоксии в нейронах.
Кома развивается постепенно (от 12-24 часов до нескольких суток). В развитии комы выделяют четыре стадии.
стадия - легкое кетоацидотическое состояние;
стадия - выраженное кетоацидотическое состояние;
стадия - тяжелое кетоацидотическое состояние;
стадия - собственно кома:
а) поверхностная;
б) выраженная;
в)глубокая;
г) терминальная. Каждая стадия имеет типичные симптомы. 1 СТАДИЯ - слабость, вялость, потеря аппетита, тошнота, рвота,, головные боли, головокружение, желудочно-кишечные боли, которые могут имитировать острые заболевания брюшной полости. В этот период резко усиливаются полидипсия и гюлиурия. Уровень сахара превышает 15,4 Мм/л. Значительно возрастает глюкозурия. Появляется ацетонурия. Если легкие не справляются с окислением кетонов, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе
2 СТАДИЯ - + прогрессирующая сонливость и оглушение с притуплением восприятия
(обнубиляция)
СТАДИЯ - это тяжелое кетоацидотическое состояние. Характеризуется сопором - глубоким патологическим сном, при котором, ещё' сохранены болевая чувствительность, глотательный, зрачковый и роговичный рефлексы. Сухожильные рефлексы ещё высокие. Разбудить больного при сопоре можно, но лишь при помощи сильных раздражителей
СТАДИЯ - или собственно кома. Она характеризуется:
полной потерей сознания;
дыханием Куссмауля (шумное, глубокое, редкое, с удлиненным вдохом и коротким выдохом; каждому вдоху предшествует продолжительная пауза);
запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (запах прелых яблок или фруктов); присутствие этого симптома связывается с обязательным существованием сопутствующих или вторичных легочных нарушений, например, синдрома дыхательных расстройств, нередко сопровождающего тяжелый кетоацидоз, так как здоровые легкие полностью окисляют кетоновые тела.
При классической кетоацидотической коме кожа больного сухая, холодная; тонус глазных яблок резко снижен; зрачки сужены; мускулатура вялая и расслабленная; температура тела снижена; пульс малый, частый; имеется артериальная гипотензия; возникает олигурия вплоть до анурии; присутствует атония кишечника и синдром переполнения атоничного желудка. На ЭКГ -признаки гипокалиемии: снижение интервала S-T и зубца Т, удлинение интервала Q-T, появление высоких и заостренных зубцов Р и патологического зубца U.
В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие варианты кетоацидотического состояния, нередко имитирующие другие виды патологии:
сердечно-сосудистый (преобладание сердечной или сосудистой недостаточности, коллапс);
желудочно-кишечный (клиническая картина ложного аппендицита или перитонита, псевдохолеры, аддисонова криза);
почечный (картина острой почечной недостаточности, на первом плане -дизурия, гиперазотемия, протеинурия, цилиндрурия, но ацетонурия и глюкозурия отсутствуют вследствие резкого снижения клубочковой фильтрации);
энцефалопатический (картина острого нарушения мозгового кровообращения).
Картина крови при диабетическом кетоацидозе следующая:
нейтрофильный лейкоцитоз,
повышенная СОЭ;
увеличение количества эритроцитов и гемоглобина.
Лабораторные клинико-биохимические показатели при тяжелом диабетическом кетоацидозе очень характерны:
содержание глюкозы в крови таких пациентов обычно бывает выше 18 мМ\л, может достигать и 100мМ\л;
осмолярность крови повышена (осмолярность плазмы в норме - 280-310мОсм\кгН2О);
присутствует крайне выраженная кетонемия - до 17мМ\л и более;
повышенно содержание: неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), триглицеридов, креатинина, остаточного азота, мочевины, холестерина, билирубина.
Снижен уровень: резервной щелочности до 5 об% (при норме - 55-75 об% ); стандартного бикарбоната плазмы (норма - 20-27мМ\л );РН - до 7,2 - 6,8
Ряд патологических характеристик имеет моча
• кетонурию;
высокую относительную плотность;
кислую реакцию;
резкую глюкозурию;
Протеинурию, цилиндрурия, микрогематурию.
При леченном кетоацидозе нередко наблюдается такое типичное осложнение, как отек мозга. Это осложнение обуславливает до 1/3 смертельных исходов кетоацидоза, особенно в педиатрической и подростковой практике, связаны с неумеренным применением в лечении гипотонических растворов и стремительным падением осмолярности внеклеточной жидкости при быстром действии инсулина, вводимого с лечебной целью в больших дозах.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ- повышение содержания глюкозы в крови натощак выше 6,1мМ/л. Этиология гипергликемии может быт различной и далеко не всегда - диабетической. Для целей дифференциальной диагностики надо знать, что выделяют следующие виды гипергликемий.
1 .АЛИМЕНТАРНАЯ - временное повышение уровня глюкозы в крови при быстром поступлении в организм избытка легкоусвояемых углеводов. У здоровых прием 75 г глюкозы через рот может вызвать подъем гликемии выше верхней границы нормы. Но при этом гликемия не превышает 200мг/дл и нормализуется в пределах 3 часов. Через 2-2,5 часа может наступить даже гипогликемическая фаза в результате физиологического ответа инсулина.
2.СТРЕССОРНАЯ-отражает действие катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов и вазопрессина и наступает при действии различных стрессоров в том числе - психоэмоционалных.
3. СУДОРОЖНАЯ-наступает при конвульсиях мышц вследствие усиления в них гликогенолиза. Примером при судорожных состояниях служит гипергликемия при эпилептических припадках и столбняке.
4.ЭНДОКРИННЫЕ - развиваются при гиперпродукции контринсулярных гормонов. Гипергликемией сопровождаются синдром и болезнь Иценко-Кушинга, и другие формы гиперкортицизма, гипертиреоз, глюкагонома, феохромацитома, акромегалия и гипофизарный гигантизм. Так, глюкагон, катехоламины и тироидные гормоны способствуют гликогенолизу, СТГ тормозит синтез гликогена, стимулирует распад инсулина и секрецию глюкагона, глюкокортикоиды повышают интенсивность глюконеогенеза.
5.ПРИ АБСОЛЮТНОЙ И ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ -данная гипергликемия сопровождает явный СД любого типа.
Гипергликемия при содержании глюкозы выше 8 мМ/л приводит к глюкозурии. При этом теряются ценные энергетические эквиваленты. Повышая осмотическую активность плазмы и мочи, гипергликемия ведет к полиурии, жажде и полидипсии. Хроническая гипергликемия стимулирует неэнзиматическое гликирование внеклеточных белков и усиливает синтез полиоловых соединений в клетках. Это вызывает тяжелые осложнения. Однако лишь очень высокая гипергликемия вызывает опасное острое нарушение водно-солевого метаболизма и гипергликемическую кому.
Основной целью ЛЕЧЕНИЯ больных СД является максимальная нормализация метаболических нарушений и энергетического баланса. Только при этих условиях могут быть достигнуты хорошее самочувствие больного. Нормальный уровень физической и интеллектуальной работоспособности, у детей - физиологические темпы роста и развития. Все виды терапии должны быть так согласованы между собой, чтобы в каждый отрезок времени суток уровень инсулинемии. Как и у здоровых лиц, соответствовал степени гликемии.
^ ВЫПОЛНЕНИЕ ЭТОГО НЕПРЕМЕННОГО УСЛОВИЯ ДОСТИЖЕНИЯ СТАБИЛНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЗМОЖНО ЛИШЬ ПРИ СОБЛЮДЕНИИ СЛЕДУЮЩИХ ПРАВИЛ.
1. Питание больных должно быть максимально индивидуализировано при сохранении
привычного стереотипа питания семьи; часы приема пищи и распределение углеводистой пищи в течение суток должны быть четко фиксированы; это правило выполняется путем ежедневного планирования и контролирования питания
2. Физические нагрузки должны легко вписываться в режим дня больного. Должны быть
строго дозированы по интенсивности и фиксированы по времени проведения. 3. Режим инсулинотерапии (доза, часы введения инсулина, выбор препаратов инсулина) планируется с учетом изменения в течение суток уровня гликемии (на фоне приема пищи и физических нагрузок). Максимально полное соответствие количества экзогенно вводимого гормона уровню гликемии может быть достигнуто только при комбинации инсулинов различных сроков действия и многократных инъекциях препаратов.
Непременным условием, гарантирующим выполнение этих требований, является активное участие обученного больного (и членов его семьи) в контроле за течением заболевания и в лечебном процессе.
Подростки обычно к диете относятся отрицательно. В этом отношении значение приобретает актуальная проблема - ОБУЧИТЬ ПОДРОСТКА САМОКОНТРОЛЮ. Он должен не только овладеть запасом сведений о СД, но и так изменить свое поведение и мышление, ЧТОБЫ ВЗЯТЬ НА СЕБЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА САМОКОНТРОЛЬ. ОН ДОЛЖЕН НАУЧИТЬСЯ «ДРУЖИТЬ» С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
До сих пор не решен вопрос о сахаре в рационе больных СД подростков, отсутствие которого угнетает их. Поэтому подросткам разрешают применять сахар не более 20 г в сутки, что страхует их от опасных гипогликемии. Однако применение сахара разрешается исключительно при стойкой компенсации СД. Компенсировать потребности подростков в сладостях могут сахарозаменители. Из которых наиболее безвредны сорбит, ксилит,, сахарин, фруктоза, аспартам, сластилин, малтит. Все сахарозаменители уменьшают развитие кариеса. При приеме сорбита и ксилита следует учитывать их калорийную ценность, равную глюкозе. Перечисленные вещества могут вызывать и нежелательные эффекты. Так, сахарин противопоказан при заболеваниях печени, при беременности и кормлении; сорбит и ксилит могут неблагоприятно влиять на липидный спектр крови и функцию печени, способствовать ангиопатии; фруктоза подавляет желудочную секрецию и повышает липидемию; аспартам можно принимать даже при беременности, но он вызывает головные боли, тошноту, плохое настроение, боли в животе.
Частый прием сахарозаменителей вызывает у подростков тягу к сладкому, поэтому содержание их в кондитерских изделиях следует уменьшать. Сахарозаменители особенно показаны при сочетании СД с ожирением. Разрешается мороженное с сахарозаменителями, можно использовать жевательные резинки с сахарозаменителями при тяге к сладкому. Вопрос об использовании пчелиного меда также не решен окончательно. Подростки с СД могут применять его не более 3 чайных ложек в день при условии полной компенсации СД, так как мед уменьшает частоту спонтанных гипогликемии и размеры печени.
В настоящее время при СД имеется повышенный интерес к использованию пищевых волокон, которые содержатся в капусте, моркови, свекле, фасоли, горохе, малине, смородине, фруктах, орехах, отрубях. Они снижают уровень гликемии и глюкозурии, содержание липидов в крови, массу тела, потребность в инсулине, повышают насыщающую способность пищи. Однако они могут нарушать всасывание белков, микроэлементов, жирорастворимых витаминов. Доза пищевых волокнистых веществ у подростков должна составлять 18-25 г в сутки.
Самая трудная задача в лечении СД подростков - постоянное лечение инсулином, что требует большого терпения больного и врача. Инсулинотерапия при СД является заместительной гормональной терапией.
На сегодняшний день предпочтение отдается генно-инженерным человеческим инсулинам, которые классифицируются по срокам их действия. 1 .Сверхбыстрого действия: Новорапид, Хумалог.
2.Короткого действия: Актрапид ЧМ, Хумулин Р, Инсуман-Рапид-ЧМ,Берлинсулин Н нормаль, Хоморап, Пенсулин ЧР.
3.Промежуточного действия: Актрафан ЧМ, Протафан ЧМ, Хуминсулин, Хумулин Н/НПХ, Хромолонг 40, Хромофан 100,Пенсулин ЧС. 4Длительного действия: Ултратар ЧМ, Хумулин У, Лантус. 5.Смешанные инсулины: Микстард ЧМ,ХумулинМ1-4, Инсуман-Комб ЧМ.Берлининсулин Н
Наилучший эффект в лечении СД получают при помощи 1-2 введений в сутки пролонгированного инсулина и 3-4 подколки инсулина короткого действия (интенсифицированная схема введения инсулина). При этом дозу инсулина определяют режимом питания, но не наоборот.
Доза суточного инсулина у больных детей младшего возраста (до 5-6 лет) на первом году болезни составляет 0,3-0,5 ЕД/кг, а в последующие годы - 0,6-0,8 ЕД /кг. У детей и подростков применяется интенсифицированная схема инсулинотерапии: соотношение короткого : длинного = 1:1. Длинный инсулин = базальный делается утром и в 22-23 часа, а короткий = болюсный перед каждым приемом пищи (3 -4 раза в день).
Оптимальная гликемия у детей не больше 9 мМоль/л, а в пубертате - не больше 13 мМоль/л.
Практика показывает, что чаще суточная доза инсулина зависит от стажа болезни. При длительности заболевания 1-2 года доза инсулина 0,3-0,5 ЕД/кг сут;
3-4 года - 0,5-0,7 ЕД/кг сут; 5 -6 лет - 0,7-0,9 ЕД/кг сут; более 6 лет суточная доза инсулина 0,9-1,0 ЕД/кг.
Сахарный диабет в пубертатном периоде характеризуется тяжелым нестабильным течением, склонностью к кетоацидотическим состояниям, у больного повышена потребность в инсулине. Этот факт объясняется возрастанием уровня всех контринсулярных гормонов, но в первую очередь -гормона роста.
Особенности инсулинотерапии на фоне пубертатного периода сводятся к следующему:
1.Режим многократных инъекций препарата только человеческого инсулина.
2.Суточная доза инсулина увеличивается в среднем до 1 ЕД/кг.сут, при необходимости она выше.
4. Распределение дозы в течение суток либо не изменяется (1:1), либо потребность в базальном инсулине повышается в большей степени.
4.Тщательный контроль у специалистов с целью обнаружения самых ранних проявлений осложнений СД.
5.Подростки до 18 лет должны находиться под наблюдением педиатров-эндокринологов. При соблюдении этих условий у подростков вполне возможно поддерживать состояние стабильной компенсации СД и надеяться на хороший прогноз заболевания.
Коррекция дозы инсулина у детей должна проводится очень осторожно. При необходимости целесообразно повышать или снижать дозу инсулина в пределах лишь 2-4 , а у детей младшего возраста (до 5-6 лет) иногда и в пределах 1ЕД.
Благоприятно влияют на течение СД занятия ЛФК Санаторно - курортное лечение подростков с СД проводится только в отсутствие кетоацидоза выраженных сосудистых осложнений.
Из неинсулиновых методов лечения СД используются оксигенация, гемосорбция, плазмоферез, энтеросорбция, электроакупунктура, облучение крови УФО и лазером, фитотерапия и пр. Однако, все это носит вспомогательный характер и ии в коей мере не заменяет инсулинотерапию.
На скорость всасывания инсулина оказывают влияние: глубина скорость введения, места введения, температуры кожи в месте инъекции. Доказано, что при подкожном введении инсулина в области живота значительно быстрее повышается концентрация препарата в крови и снижается уровень глюкозы, чем при введении препарата под кожу плеча или тем более бедра. Горячая ванна, грелка, воздействие яркого солнца, массаж области введения инсулина, активная работа мышцы вблизи места инъекции - все это ускоряет процесс всасывания гормона.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Наиболее частые из них — гипогликемия, липодистрофия, инсулинорезистентность, аллергия к инсулину, иисулиновые отеки, синдром хронической передозировки инсулина.
Гипогликемия возникает в результате передозировки инсулина, несоблюдения часов приема пищи, недостаточного поступления углеводов, на фоне тяжелой физической работы, приема алкоголя, при наличии жировой дистрофии печени, хронической почечной недостаточности и на ранних стадиях беременности.
Липодистофии наблюдаются у 10-24% больных. Проявляются в виде атрофических липодистрофий (липоатрофий) и гипертрофических липодистрофий. Липоатрофии - это полное отсутствие жира в подкожной клетчатке вокруг места инъекций инсулина. Лечение проводят введением инсулина в пораженные липоатрофией участки тела, начиная с центра и продвигаясь постепенно к периферии. Эту манипуляцию проводят ежедневно или несколько раз в день до появления на участке липоатрофии подкожной жировой клетчатки сначала тестоватой, а затем нормальной консистенции. Лечебный эффект отмечают через 2-4 недели, а полное восстановление подкожной жировой клетчатки происходит не раннее чем через 1-1,5 мес. от начала терапии. Гипертрофические липодистрофий характеризуются увеличением подкожной жировой клетчатки в местах инъекции инсулина. Лечение этой формы представляет определенные трудности. Прежде всего больным рекомендуют изменить места инъекции инсулина и по возможности дольше не вводить его в участки липодистрофий. Эффективны массаж и физиопроцедуры. Профилактика липогипертрофий основана на строгом соблюдении расписания мест инъекции инсулина, т. е. в их постоянном чередовании.
Аллергия к инсулинам развивается обычно на 7-14 сутки от начала терапии, и имеют местный или генерализованный характер. В большинстве случаев проявления местной инсулиновой аллергии постепенно самостоятельно уменьшаются, и в течение 1-2 мес полностью исчезают. Если в ближайшие 2 недели проявления аллергии не уменьшаются, то:
Либо исключают нарушение техники введения инсулина, либо переводят на другой вид инсулина; либо местно глюкокортикоиды и антигистаминные перед сном. Лечение тяжелых генерализованных аллергических реакций проводится стационарно по экстренным показаниям.
Инсулиновые отеки - наиболее редкое осложнение. Они бывают локальными или генерализованными. На генерализованные отеки обычно указывает внезапная прибавка в массе тела за короткий отрезок времени, не связанная с повышением суточной калорийности питания. Механизм развития инсулиновых отеков недостаточно изучен, возможно, прямое действие на почки. Увеличивается объем циркулирующей плазмы и ингибирование ренин-ангиотензиновой системы. Это осложнение не требует лечения, т. к. обычно отеки исчезают самостоятельно. При генерализованных отеках (выпот в плевральную полость, в перикардиальную, асцит) назначают мочегонные средства, что приводит к быстрой ликвидации отеков и улучшению состояния больного.
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА. " Обе основные клинические формы диабета, ИЗСД и ИНСД, характеризуются высоким риском развития патологии глаз, почек, нервов, артерий.
Диабетическая ретинопатия является наиболее грозным осложнением СД и основной причиной
слепоты. Распространенность среди заболевших в детском и юношеском возрасте 13%, при
длительности диабета менее 5 лет и до 90% при длительности заболевания 10-15 лет. Более чем в
90%случаев потерю зрения можно предотвратить путем своевременной диагностики и
соответствующего лечения ДР. на тех стадиях, которые еще не сопровождаются снижением
остроты зрения.
Классификация диабетической ретинопатии (ДР).
ДР1стадии-непролиферативная ретинопатия (НПР): микроаневризмы, кровоизлияния, экссудативные очаги, отек сетчатки.
ДР2 стадии - препролиферативная ретинопатия (ППР): множество крупных ретинальных геморрагии, интраретинальные микрососудистые аномалии (четкообразность., извитость, петли, удвоение и колебания калибра сосудов); участки ишемии сетчатки в виде мягких экссудатов - «хлопья ваты».
ДРЗ стадии - пролиферативная ретинопатия (ПР): неоваскуляризация, кровоизлияния в стекловидное тело, образование фибринозной ткани в области преретиналных кровоизлияний и витриоретинальных «шварт».
Лечение ДР основано на принципах: 1) борьба с факторами, способствующими прогрессированию диабетических изменений сетчатки (оптимальная компенсация углеводного, липидного обмена, контроль артериального давления); 2) местное лечение поражений сетчатки. Интенсивная инсулинотерапия, обеспечивающая хороший контроль гликемии, уменьшает риск развития ДР на 76% у больных без ДР и замедляет прогрессирование на 54% у больных с начальными проявлениями ДР. Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ и гиперлипидемии снижает проницаемость сосудов сетчатки и экссудацию.
Диабетическая нефропатия (ДН) основная причина смерти больных СД от уремии и сердечнососудистых заболеваний. У 30-40% больных ИЗСД уже через 15-20 лет от начала заболевания формируется терминальная почечная недостаточность. Таким образом, большинство лиц, заболевших ИЗСД в детстве, погибают от уремии в возрасте 30-40 лет. В начальной стадии изменения обратимы на фоне улучшения компенсации углеводного обмена, т. е. Необходим жесткий гликемический контроль в качестве основной меры первичной профилактики ДН. Появление микроальбуминурии соответствует 3 стадии нефропатии. Прогрессирование ДН на микроальбуминурической стадии нефропатии еще может быть приостановлено или существенно замедлено при условии достижения стабильной компенсации углеводного обмена и коррекции артериальной гипертензии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются препаратами выбора (капотен, каптоприл, эналаприл и т. д.) Терапевтическая доза 10-25 мг/сут в зависимости от тяжести артериальной гипертензии. При снижении функционального почечного резерва и отсутствия положительной динамики микроальбуминурии через 6 месяцев показано назначение ингибиторов АПФ даже при отсутствии артериальной гипертензии. В этом случае суточная доза препаратов составляет 5 мг. Развитие нефротического синдрома на стадиях явной ДН и хронической почечной недостаточности сопровождается проявлением феномена Заброды: улучшение показателей углеводного обмена на фоне снижения потребности в инсулине в результате уменьшения выделения и деградации инсулина и падение глюконеогенеза в почках. Здесь уже вопрос стоит о гемодиализе и перитонеальном диализе.
Диабетическая нейропатия (ДНР)_ частое осложнение СД, поражает от 20 до 85% больных за счет хронической гипоксии периферических нервов. Различают следующие типы ДНР:1)симметричные полинейропатии: а) сенсорно-моторная периферическая полинейропатия; б)автономная нейропатия. 2) фокальные (асимметричные) нейропатии: а) мононейропатии; б) радикулопатии. Профилактика и лечение ДНР требует идеальной компенсации углеводного обмена. В основном используют средства, улучшающие тканевой обмен - трентал, компламин, агапурин, теоникол, тиоктацид, сулодексид, тиогамма, витамины всех групп (мильгамма, сана-сол и т. д.).
Диспансеризация. Диспансерная группа - Д-3.Необходимо ставить их на учет как лиц с иммунопатологическими особенностями реактивности. Не все осознают, что при ИЗСД противопоказаны сенсибилизирующие вмешательства. Это - основание для медотвода от прививок, для ограничения введения парентерально любых антигенных препаратов.
Стационарное обследование с коррекцией дозы инсулина не реже 1 раза в год. Наблюдение эндокринологом поликлиники 1 раз в месяц. Постоянными консультантами должны являться офтальмолог, невропатолог, уролог, гинеколог, нефролог. Регулярно исследование уровня гликемии, глюкозурии, ацетонурии, липидный спектр крови и функциональное состояние почек. Проводится антропометрия, измеряется артериальное давление. Показана консультация фтизиатра, т. к. на СД нередко наслаивается туберкулёз.
При пониженной толерантности к глюкозе - динамическое наблюдение (1 раз в 3 месяца), осмотр окулистом 1 раз в 3 мес, ЭКГ -1 раз в 6 мес. Если показатели гликемии в течение 3 лет нормальные -снятие с учета. Больные с явными ИЗСД и ИНСД с диспансерного учета не снимаются пожизненно.
7.
Рекомендуемая литература:
Алёшин Б.В., Губский В.И. Гипоталамус и щитовидная железа. М., 1983
Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1998.
Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко-Кушинга. Л., 1998.
Бондар П.Н., Зелинский Б.А., Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. Киев, 1989.
Ефимов А.С., Бондар П.Н., Зелинский Б.А.. Эндокринология. Киев. 1983.
Зарубина Н.А. Гипофизарный нанизм. М., 1975.
Потёмкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней. МЛ 984.
Розен В.Б. Основы эндокринологии. М. 1980.
Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. М. 1991.
Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология. Спб., 1996.
Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии. М.,1989.
