САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) – самое распространенное обменное эндокринное заболевание, занимающее третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Механизмы его возникновения и развития различны. Основной причиной сахарного диабета является нарушение секреции и механизма действия гормона поджелудочной железы – инсулина, с развитием гипергликемии (повышения сахара в крови) и других нарушений обмена веществ.

В большинстве случаев СД является наследственным заболеванием. Считается, что наследственность диабета связана с ошибками в синтезе белков, в результате которых образуется вещество белковой природы, обладающее способностью инактивировать инсулин. Однако генетическая предрасположенность не всегда приводит к возникновению сахарного диабета. Для проявления клинических форм необходимы провоцирующие факторы: вирусные поражения островков поджелудочной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, панкреатиты, воспалительные заболевания мочеполовой системы, нарушения функции печени и т.д.

Инсулин (по латыни «инсула» - остров) – единственный гормон, снижающий сахар в крови, образуется в бета-клетках островковой ткани поджелудочной железы (так проявляется эндокринная функция поджелудочной железы в отличие от экзокринной – участие в процессах пищеварения). Он регулирует поступление в клетки глюкозы и ее утилизацию, а также распад и новообразование гликогена в печени и мышцах. Нельзя сказать, что инсулин управляет углеводным обменом: «сгорание» глюкозы в тканях происходит и без инсулина (правда, в два раза медленнее), однако он ускоряет этот процесс, активно помогая глюкозе переходить из межклеточной жидкости в клетки. Инсулин влияет на жировой и белковый обмены. При недостатке инсулина уменьшается «сгорание» глюкозы в клетках, не происходит ее переход в жир и нарушается синтез гликогена в печени и мышцах. Повышение сахара в крови ведет также к усилению связывания глюкозы с белками, которое называется гликозилированием белков. Связывание глюкозы с гемоглобином обусловливает нарушение функционального состояния гемоглобина; способность его к транспорту газов (в том числе кислорода) ограничивается. Определение гликированного гемоглобина – отношения связанного с глюкозой гемоглобина к общему его содержанию в крови, в процентах, - метод оценки состояния компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом. В норме этот показатель равен 5%, при гипергликемии – 15-20%. Патологическое соединение глюкозы со структурными белками может приводить к так называемым поздним осложнениям СД – нефропатии (поражение почечных клубочков) и ретинопатии (поражение сетчатки глаз).

Доля ответственности за возникновение и развитие СД ложится и на другой гормон поджелудочной железы с совершенно противоположным инсулину действием – глюкагон (если инсулин снижает содержание сахара в крови, то глюкагон – повышает; если инсулин стимулирует образование гликогена в печени, то глюкагон способствует его распаду). Для клинического проявления большинства форм сахарного диабета необходимы не только недостаточность инсулина, но и избыток глюкагона. Причиной ускоренного всасывания пищи и гипергликемии может быть еще один гормон поджелудочной железы – соматостатин (сокращает секрецию и инсулина, и глюкагона), по-видимому, играющий определенную роль в развитии сахарного диабета.

Загрузка ...

СД может развиваться из-за абсодютной (бета-клетки не вырабатывают инсулин или вырабатывают его недостаточно) или относительной (бета-клетки производят инсулина достаточно, но эффект его действия незначителен) недостаточности инсулина, а также вследствие нарушения механизма его действия. Поэтому при заболевании выделяют две клинические формы: инсулинзависимый (1 тип) и инсулиннезависимый сахарный диабет (2 тип). Некоторые ученые считают их даже разными заболеваниями. 80% больных СД – это больные с инсулиннезависимым типом. Инсулинзависимый тип диабета имеет место у 15% больных. Существуют и другие типы сахарного диабета, связанные с заболеваниями поджелудочной железы гормональной этиологии, недостаточным питанием, вызванные лекарствами или химическими веществами и др.

При инсулинзависимом типе сахарного диабета первично поражаются бета-клетки поджелудочной железы, в результате чего инсулин не вырабатывается или вырабатывается в незначительном количестве (возникает абсолютная недостаточность инсулина). Прежде эта форма заболевания называлась юношеским диабетом, хотя встречается и в зрелом возрасте. Причины возникновения инсулинзависимого диабета – аутоиммунные процессы, инфекции (вирусы эпидемического паротита, краснухи, коксаки и др.); ведущую роль играет наследственность. Течение заболевания обычно тяжелое. Помимо жажды, полиурии, слабости, сухости кожи и слизистых оболочек, потери веса, иногда рецидивирующих инфекций (в частности, кожи) у больных значительно увеличивается ( в крови) содержание кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота) и их выделение из организма. Накопление кетоновых тел ведет к ацидозу, вслед за которым может наступить диабетическая кома ( от греч. «кома» - сон, дремота) с потерей сознания. Больной может погибнуть, если не принять срочные меры, в первую очередь заключающиеся во введении инсулина.

Характерной чертой инсулиннезависимого диабета является нарушение нормального проникновения глюкозы в клетки как при нормальной концентрации инсулина в крови, так и высокой и ускоренная продукция глюкозы печенью. Это приводит к тому, что глюкоза, получающаяся из углеводов пищи и всосавшаяся в кровь, и глюкоза, образующаяся в печени, долго и в повышенном количестве циркулирует в крови, а ткани «голодают». У больных этой формой СД также имеют место гипергликемия, полиурия, жажда, слабость, снижение веса, сухость кожи и слизистых оболочек, а вот диабетическая кома возникает реже. Инсулиннезависимый СД возникает чаще в возрасте 50-60 лет. Факторами риска являются: отягощенная по сахарному диабету наследственность, избыточная масса тела, гиперлипопротеинемия (повышение в крови жиров), гиподинамия, атеросклероз сосудов.

Диагноз СД ставится на основании определения сахара в крови и клинических симптомов. Если при двух повторных определениях уровень глюкозы в крови натощак превышает 7,8 ммоль/л, то у больного можно диагностировать СД. Подтверждением диагноза является содержание сахара свыше 11 ммоль/л при постановке перорального теста на толерантность к глюкозе (определение глюкозы в крови через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы). Лечение СД направлено на замещение инсулина при его дефиците в организме и нормализацию обменных нарушений (при инсулинзависимой форме) и усиление секреции инсулина (при инсулиннезависимой форме).

Лечение инсулиннезависимого СД заключается в устранении симптомов гипергликемии (жажда, полиурия, слабость и др.), предупреждении диабетических ком, предупреждении поздних осложнений, выявлении и лечении сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, атеросклеротические поражения коронарных и мозговых сосудов, а также сосудов нижних конечностей). При этом следует ориентироваться на контрольные показатели (определяемые у больного), перечисленные в таблице.

Контрольные показатели при инсулиннезависимом сахарном диабете:

Показатель Хорошо Приемлимо Плохо Сахар крови, ммоль/л натощак 4,4 - 6,7 >7,8 после еды 4,4 - 8,9 >10 HbA1 % 8,5 - 9,5 >9,5 Общий холестирин, ммоль/л >6,5 Индекс массы тела, кг/м2 25 - 27 >27 АД мм рт. ст. >160/95

При этой форме СД лечебное питание может быть единственным или основным лечебным фактором. Принципы диеты при СД состоят в следующем.
1. Питание должно быть полноценным, с небольшим снижением калорийности (2300-2500 ккал) за счет рафинированных углеводов.
2. В диете должны преобладать медленно всасывающиеся углеводы (крахмал и др.) за счет легкоусвояемых. Предпочтение при этом должно отдаваться источникам углеводов, богатых витаминами, минеральными веществами и пищевыми волокнами, - хлебу из муки грубого помола, крупам из цельного зерна, бобовым, овощам, плодам. При легкой степени диабета сахар и содержащие его продукты исключают, вместо него надо использовать ксилит (или сорбит) из расчета 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела (т.е. 40-50 г в день), разделив на 2-3 приема. При средней и тяжелой степени на фоне инсулинотерапии допустимо 20-30 г сахара.
3. Нет необходимости резкого ограничения углеводов в пище (они могут составлять около 55% суточной калорийности рациона).
4. Количество белков должно соответствовать индивидуальным потребностям больного.
5. В диете ограничивать соль (до 12 г), холестерин, экстрактивные вещества, а увеличивать содержание витаминов (особенно С, А и В1), пищевых волокон, липотропных веществ.
6. Рекомендуется частое дробное питание (5-6 раз в день) в одно и то же время, с относительно равномерным распределением углеводов. При введении инсулина режим питания зависит от числа, времени и дозы инсулина.

Таким рекомендациям соответствует диета № 9 с физиологической нормой белка (90 г), умеренным ограничением жиров (80 г), главным образом животных, и снижением уровня углеводов (300-350 г) за счет легкоусвояемых.

Рекомендуется:
Хлеб ржаной, белково-отрубяной, белково-пшеничный, пшеничный из муки 2-го сорта (в среднем 300 г в день).
Супы из разных овощей, щи, борщ, свекольник, окрошка мясная и овощная, слабые мясные, рыбные и грибные бульоны с овощами, разрешенной крупой, картофелем, фрикадельками.
Нежирные говядина, телятина, свинина, баранина, кролик, куры, индейки – в отварном, тушеном и жареном, после отваривания, виде, рубленые и куском.
Сосиски, язык отварной.
Нежирные виды рыб (лучше запеченная), рыбные консервы в собственном соку и томате.
Молоко и кисломолочные напитки, творог полужирный и нежирный и блюда из него, несоленый нежирный сыр.
1-1,5 яйца в день – всмятку или в виде белковых омлетов (желтки ограничивают).
Каши из гречневой, ячневой, пшенной, перловой, овсяной крупы; бобовые.
Капуста, кабачки, тыква, баклажаны, салат, огурцы, томаты – в сыром, вареном, запеченном, тушеном виде (редко – в жареном).
Свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов в любом виде; компоты, желе, муссы, конфеты на ксилите, сорбите, в небольшом количестве – мед.
Несоленое сливочное масло, растительные масла – в блюда.
Чай, кофе с молоком, соки из овощей, малосладких фруктов и ягод, отвар шиповника.

Исключаются:
Изделия из сдобного и слоеного теста.
Молочные супы с манной крупой, рисом, макаронными изделиями.
Жирные сорта мяса, утка, гусь, копчености, большинство колбас, консервы.
Жирные сорта рыб, консервы в масле, икра.
Соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки (сметану ограничивают).
Исключают или значительно ограничивают манную крупу, рис, макаронные изделия.
Соленые и маринованные овощи.
Виноград и виноградный и другие сладкие соки, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, конфеты, варенье, мороженое, лимонады на сахаре.
Мясные и кулинарные жиры.

Примерное меню диеты № 9:
1-й завтрак
творог нежирный с молоком
каша гречневая рассыпчата
чай
2-й завтрак
отвар пшеничных отрубей
Обед
щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом
мясо отварное с молочным соусом
тушеная морковь
желе фруктовое на ксилите
Полдник
яблоки свежие
Ужин
шницель капустный
рыба отварная в молочном соусе
чай
На ночь
кефир

Диета может назначаться на длительный срок в качестве лечебной, а также для выяснения степени усвоения углеводов при подборе индивидуальной дозировки инсулина или других сахароснижающих препаратов.

Больным с тяжелой формой сахарного диабета, получающим инсулин, назначается диета № 9б. За счет вводимого инсулина они могут усваивать значительные количества углеводов. При этом если инсулин вводят 2 раза в день (утром – до завтрака и днем – до обеда), то 70% всех углеводов рациона включают в эти приемы пищи. При трехразовом применении инсулина количество углеводов на завтрак, обед и ужин должно быть примерно одинаковым. Диета № 9б по своему составу близка к обычному питанию здорового человека и содержит достаточные количества белков, жиров и углеводов.

Медикаментозную терапию больным инсулиннезависимым СД следует начинать тогда, когда с помощью диетотерапии (не менее 6 недель) не удалось достичь снижения сахара в крови. В этих случаях могут использоваться препараты сульфонилмочевины (ПСМ), снижающие сахар путем стимуляции выброса инсулина бета-клетками поджелудочной железы, и бигуаниды, подавляющие всасывание глюкозы в кишечнике и повышающие утилизацию ее тканями.

Прероральные сахароснижающие препараты:

Международные названия Коммерческие названия Суточные дозы в граммах Продолжительность действия в часах Препараты сульфонилмочевины: карбутамид букарбан, оранил 0,5 - 1,5 10 - 12 толбутамид бутамид 0,5 - 3,0 6 - 12 хлорпропамид диабинез 0,125 - 0,5 24 - 60 глибенкламид манинил, бетаназ, эуглюкон, даонил 0,0025 - 0,02 12 - 24 глипизид минидиаб, глибенез 0,0025 - 0,045 6 - 10 гликлазид диабетон, предиан, диамикрон 0,04 - 0,32 10 - 12 гликвидон глюренорм 0,015 - 0,12 8 - 10 Бигуаниды: буформин глибутид, адебит
силубин-ретард 0,05 - 0,3
0,1 - 0,2 10
16 - 24 метформин диформин, глюкофаж
глюкофаж-ретард 0,5 - 3,0
0,85 - 1,7 8
12

Абсолютными противопоказаниями к назначению ПСМ являются инсулинзависимый СД и беременность, относительными – заболевания почек и печени, кетоацидоз в прошлом. Бигуаниды противопоказаны при всех гипоксических состояниях, при заболеваниях сердца, легких, печени, почек, при употреблении алкоголя, инфекционных заболеваниях, беременности, а также больным старше 65 лет.

При инсулинзависимом СД основным методом лечения остается применение инсулина. При этом требуется индивидуальный подбор не только доз инсулина, но и вида препарата. Хороший эффект отмечается при лечении свиным инсулином или высокоочищенными монокомпонентными препаратами инсулина продленного действия. Чаще используются пролонгированные лекарственные формы инсулина – семиленте, ленте, ультраленте, что позволяет вводить их только 1-2 раза в сутки. Однако при проведении инсулинотерапии могут возникнуть осложнения: гипогликемия и аллергия к инсулину. При гипогликемии надо немедленно ввести внутривенно глюкозу, а при аллергии к инсулину необходимо изменить вид применяемого инсулина.

Заканчивая разговор о сахарном диабете, следует отметить, что успех лечения в определенной степени зависит от активного и непрерывного участия в этом процессе самого больного (а лечение иногда проводится всю жизнь), поэтому ему необходимо приобрести навыки самостоятельного лечения заболевания в соответствии с рекомендациями врачей.